Migrena — ne „paprastas galvos skausmas": iš kur ji atsiranda, kaip atpažinti ir kaip gydyti

Migrena kamuoja apie 1,1 mlrd. žmonių visame pasaulyje — maždaug kas septintą planetos gyventoją. Pasaulio sveikatos organizacijos vertinimu, tai yra antra pagal svorį negalios priežastis pasaulyje ir pirma tarp jaunesnių nei 50 metų moterų. Vis dėlto migrena iki šiol dažnai sumenkinama: „išgerk tabletę ir praeis". Iš tiesų tai yra neurologinė liga, kurios priepuolis žmogų gali nuo 4 iki 72 valandų visiškai išjungti iš gyvenimo.

Kas vyksta smegenyse: iš kur atsiranda migrena

Senoji nuomonė, kad migrena yra kraujagyslių liga, šiandien atmesta. Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija (ICHD-3) tiesiai teigia: migrena yra neurobiologinis sutrikimas — liga prasideda smegenyse, o kraujagyslių pokyčiai yra tik jos palydovai.

Genetika. Polinkis į migreną stipriai paveldimas: paveldimumo įvertis siekia apie 42 proc., sergančiojo pirmojo laipsnio giminaičiai serga 1,5–4 kartus dažniau, o genomo tyrimai nustatė 123 su migrenos rizika susijusius genų lokusus. Reta šeiminė hemipleginė migrena kyla dėl vieno geno (CACNA1A, ATP1A2 arba SCN1A) pakitimo — ji parodo, kad esmė yra pakitęs nervinių ląstelių jaudrumas.

Mechanizmas. Migrenai linkusios smegenys yra jautresnės dirgikliams. Priepuolio metu suaktyvėja trišakio nervo ir smegenų dangalų kraujagyslių sistema ir išsiskiria neuropeptidas CGRP, stiprinantis skausmo signalus. Tai, kad CGRP čia yra ne pašalinis reiškinys, o priežastinis veiksnys, įrodo vaistai: CGRP infuzija migrena sergantiems žmonėms sukelia priepuolį, o CGRP blokuojantys vaistai priepuolius nutraukia arba jų išvengia. Auros metu per smegenų žievę apie 3 mm per minutę greičiu slenka elektrinio aktyvumo banga — todėl auros simptomai plinta palaipsniui, o ne atsiranda staiga.

Kas išprovokuoja priepuolį

Provokuojantys veiksniai ligos nesukuria — jie tik „nuspaudžia mygtuką" smegenyse, kurios jau yra jai linkusios. Patikimiausiai įrodyti provokatoriai:

• stresas — ir ypač jo atslūgimas: garsioji „savaitgalio migrena" dažnai prasideda būtent atostogų ar poilsio dieną;
• miego režimo pasikeitimas — per trumpas, per ilgas miegas, naktinės pamainos;
• hormonų svyravimai — estrogenų kritimas prieš menstruacijas (vadinamoji menstruacinė migrena);
• alkoholis, ypač raudonasis vynas;
• kofeino nutraukimas — praleistas įprastas kavos puodelis;
• praleisti valgiai ir skysčių trūkumas;
• ryški šviesa, stiprūs kvapai, daliai žmonių — ir oro permainos.

Apie šokoladą — vienas atkakliausių mitų. Saldumynų potraukis yra vienas pirmųjų prasidedančio priepuolio simptomų: žmogus suvalgo šokolado todėl, kad priepuolis smegenyse jau prasidėjęs, o vėliau kaltina šokoladą. Kontroliuojami tyrimai šokolado, brandinto sūrio ar skonio stipriklio (MSG) kaip patikimų provokatorių nepatvirtino — todėl plačios „draudžiamų produktų" dietos paprastai nerekomenduojamos.

Kaip atpažinti: keturios priepuolio fazės

1. Įžanginiai simptomai (patiria iki 75 proc. sergančiųjų): likus kelioms valandoms ar net dienai — žiovulys, nuovargis, dirglumas, potraukis tam tikram maistui, dažnesnis šlapinimasis, sprando sustingimas.
2. Aura (25–30 proc. sergančiųjų): 5–60 min. trunkantys ir visiškai praeinantys simptomai. Dažniausia — regos aura: mirguliavimas, zigzagai, šviesos blyksniai, akloji dėmė (paprastai abiem akimis). Galimas ir dilgčiojimas, plintantis iš rankos į veidą, bei kalbos sunkumai.
3. Skausmo fazė (4–72 val.): vidutinis arba stiprus, dažniausiai vienos galvos pusės, pulsuojantis skausmas, stiprėjantis nuo įprastos veiklos — lipimo laiptais ar net vaikščiojimo. Kartu vargina pykinimas, vėmimas, jautrumas šviesai ir garsui.
4. Pavargimo fazė (iki 80 proc. sergančiųjų): skausmui praėjus, dar 1–2 dienas tęsiasi nuovargis, išsiblaškymas, kūno gėla — vadinamosios „migrenos pagirios".

Pagrindiniai migrenos tipai

• Migrena be auros — dažniausia forma, apie 70–75 proc. visų atvejų.
• Migrena su aura — prieš skausmą arba jo metu pasireiškia aura.
• Lėtinė migrena — galva skauda 15 ar daugiau dienų per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius, bent 8 iš tų dienų — su migrenos požymiais.
• Menstruacinė migrena — priepuoliai siejasi su menstruacijų pradžia.
• Hemipleginė migrena — auroje pasireiškia laikinas raumenų silpnumas; pirmą kartą pasireiškusią ją būtina skubiai atskirti nuo insulto.
• Tinklainės migrena — labai reta; regos sutrikimai pasireiškia tik viena akimi.

Kaip migrena diagnozuojama

Nėra kraujo tyrimo ar vaizdinio tyrimo, kuris migreną patvirtintų. Diagnozę gydytojas nustato iš paciento pasakojimo, pagal ICHD-3 kriterijus: buvo bent 5 priepuoliai, trunkantys 4–72 val.; skausmas atitinka bent du požymius iš šių: vienos pusės, pulsuojantis, vidutinis arba stiprus, stiprėjantis nuo įprastos veiklos; priepuolio metu yra pykinimas ar vėmimas arba jautrumas šviesai ir garsui.

Paprastai gydytojas paprašo bent 8 savaites vesti priepuolių dienoraštį — kada skaudėjo, kiek truko, kas galėjo išprovokuoti, kiek dienų gerti vaistai. Kompiuterinė tomografija ar magnetinis rezonansas „dėl ramybės" neskiriami — tyrimai reikalingi tik įtarus kitą, pavojingesnę priežastį.

Kaip gydomas jau prasidėjęs priepuolis

Svarbiausia taisyklė: vaistą gerti anksti, skausmui dar tik prasidedant, o ne tada, kai jis jau įsibėgėjęs.

• Lengvesniems priepuoliams padeda nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ibuprofenas, naproksenas, aspirinas) arba paracetamolis. Pagal britų NICE gaires, veiksmingiausias derinys — triptanas + NVNU arba triptanas + paracetamolis.
• Triptanai (sumatriptanas, rizatriptanas, zolmitriptanas ir kt.) — specifiniai migrenos vaistai, veikiantys serotonino receptorius: jie siaurina išsiplėtusias smegenų kraujagysles ir stabdo CGRP išsiskyrimą. Vienam triptanui neveikiant, gali veikti kitas. Tačiau triptanų negalima vartoti sergant išemine širdies liga, po miokardo infarkto ar insulto ir esant nekontroliuojamai hipertenzijai.
• Vaistai nuo pykinimo (pvz., metoklopramidas) skiriami net ir tada, kai nepykina: jie ne tik malšina pykinimą, bet ir pagerina kitų vaistų įsisavinimą.
• Naujesnės klasės tiems, kam triptanai neveikia ar yra draudžiami: gepantai (rimegepantas, ubrogepantas) blokuoja CGRP receptorių ir nesiaurina kraujagyslių, todėl tinka ir širdies ligomis sergantiems žmonėms; lazmiditanas veikia kitą serotonino receptorių, tačiau po jo 8 valandas negalima vairuoti dėl mieguistumo.

Prevencija: kad priepuolių būtų mažiau

Profilaktinis gydymas svarstomas, kai migrena pasireiškia 4 ar daugiau dienų per mėnesį, kai priepuoliai labai trikdo gyvenimą nepaisant ūminio gydymo arba kai gelbstintys vaistai geriami dažniau nei 2 dienas per savaitę.

• Kasdien vartojami vaistai (skiria gydytojas, poveikis vertinamas po 6–8 savaičių): beta blokatoriai (propranololis, metoprololis), topiramatas, amitriptilinas, kandesartanas. Valproatas ir topiramatas nėštumo metu draudžiami arba griežtai ribojami dėl pavojaus vaisiui.
• CGRP monokloniniai antikūnai (erenumabas, fremanezumabas, galkanezumabas, eptinezumabas) — leidžiami po oda kartą per mėnesį (vienas — kas ketvirtį į veną); maždaug pusei pacientų priepuolių sumažėja perpus ir daugiau.
• Profilaktiniai gepantai (atogepantas; rimegepantas kas antrą dieną) — geriamoji alternatyva injekcijoms.
• Botulino toksinas — taikomas tik lėtinei migrenai.

Gyvenimo būdas (SEEDS principas): reguliarus miego režimas; 30–60 min. vidutinio intensyvumo judėjimo 3–5 kartus per savaitę; reguliarūs valgiai ir pakankamas skysčių kiekis; priepuolių dienoraštis; streso valdymas — atsipalaidavimo pratimai, kognityvinė elgesio terapija, biogrįžtamasis ryšys. Iš maisto papildų šiokių tokių įrodymų turi magnis (400–600 mg), vitaminas B2 — riboflavinas (400 mg) ir kofermentas Q10 (300 mg per dieną); jų poveikis vertinamas po maždaug 3 mėnesių. Tai — pagalba, o ne pakaitalas gydymui, kai priepuoliai dažni.

Migrena nėštumo metu ir vaikams

Nėštumo metu migrena dažnai palengvėja, ypač antrąjį ir trečiąjį trimestrą. Priepuoliui pirmiausia renkamasi paracetamolis, profilaktinių vaistų vengiama, o nuo trečiojo trimestro negalima vartoti ir NVNU. Svarbu: naujas stiprus galvos skausmas nėštumo metu ar po gimdymo — visada priežastis nedelsiant kreiptis į gydytoją, nes būtina atmesti preeklampsiją ir kitas pavojingas priežastis.

Vaikams priepuoliai trumpesni (2–72 val.), skausmas dažniau abipusis, o labiau nei suaugusiuosius vargina pykinimas ir pilvo skausmas. Pirmoji pagalba — poilsis tamsiame ir tyliame kambaryje, ibuprofenas arba paracetamolis tinkama doze. Aspirino vaikams iki 16 metų neduodama.

Kuo migrena pavojinga

• Status migrainosus — silpninantis priepuolis, trunkantis ilgiau nei 72 valandas; jam reikia medikų pagalbos.
• Migreninis infarktas — reta komplikacija (apie 0,2–0,5 proc. sergančiųjų), kai auros metu įvyksta tikras išeminis smegenų pažeidimas; dažniau pasitaiko jaunoms moterims.
• Insulto rizika. Migrena su aura išeminio insulto riziką padidina maždaug du kartus; migrena be auros reikšmingo padidėjimo nerodo. Absoliuti rizika jaunam žmogui išlieka maža (orientyras — apie 11 atvejų 100 tūkst. moterų per metus), tačiau ji sumuojasi: aura + rūkymas + kontraceptikai su estrogenais yra pavojingas derinys. Todėl migrena su aura sergančioms moterims kombinuota hormoninė kontracepcija paprastai nerekomenduojama — verta rinktis nehormonines arba tik progestino priemones (sprendimą priima gydytojas).
• Psichinė našta. PSO duomenimis, nerimas ir depresija migrena sergantiems žmonėms pasitaiko gerokai dažniau nei sveikiems.

Tekstas yra informacinio pobūdžio ir nepakeičia gydytojo konsultacijos. Vaistus migrenai gydyti ir jų dozes parenka gydytojas, įvertinęs konkretaus žmogaus sveikatos būklę.